In più direzioni già da qualche tempo, come il vento gelido di questi giorni, spirava una sensazione che man mano cresceva. L’impressione che qualcosa non stava funzionando perchè le decisioni intraprese non sempre avevano portato i risultati sperati. Lamentele sul ritardo dell’esecuzione dei test dei tamponi e sui criteri con cui si decideva quando e a chi farli, perplessità sulle morti dei pazienti ricoverati, anche giovani e senza malattie pregresse.
Come a voler quietare il vento e l’animo agitato delle persone in questi giorni abbiamo assistito ad alcuni provvedimenti da parte del Ministero della sanità e dal Governatore della regione Basilicata che hanno cercato di fare più chiarezza e disciplinare meglio le procedure da attuare.
La nota del ministero che riportiamo di seguito ha fatto chiarezza sui test da effettuare, ribadendo che in questo momento non si può far affidamento a test basati sugli anticorpi presenti nel sangue ma su quelli a base molecolare attraverso l’estrazione e amplificazione dell’Rna, elencando anche nuovi 11 test certificati sempre da effettuare in laboratorio. Cosa ancora più importante ha invitato le Regioni, in base anche alla pressione dei contagi, ad autorizzare altri laboratori ad effettuare i test – nonché ha indicare la procedura per individuare a chi fare i test – in base ai sintomi, ai contatti ed altre priorità, come meglio specificato di seguito quando analizzeremo meglio il provvedimento.
La Regione Basilicata prima ha comunicato l’autorizzazione ad ospedali covid quello di Villa d’Agri e Chiaromonte, in aggiunta a quelli già operanti, e ha poi comunicato l’utilizzo di medici sul territorio per monitorare i casi sospetti. Gli interventi promossi vanno nella direzione di ciò che più volte era stato chiesto da più parti e anche sulle pagine della nostra testata, con articoli in punta di piedi, dove senza urlare contro nessuno avevamo suggerito questa metodologia spiegandone i benefici. Inoltre è di oggi la notizia del commissariamento del reparto di rianimazione del San Carlo di Potenza, forse anche in seguito ai tanti sospetti sollevati dopo le morti di alcuni pazienti, e alla presa di posizione del Presidente Bardi che ha avviato una indagine per fare chiarezza.
Pandemia di COVID-19 – Aggiornamento delle indicazioni sui test diagnostici e sui criteri da adottare nella determinazione delle priorità
Considerando la rapida evoluzione epidemiologica della pandemia, e la disponibilità limitata di test a livello internazionale, seguendo le raccomandazioni pubblicate a livello internazionale dalla Commissione europea (EUCOMM)1 e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)2, è necessario adattare una strategia che individui priorità per l’esecuzione dei test diagnostici per SARS-CoV-2, per assicurare un uso ottimale delle risorse e alleviare, per quanto possibile, la pressione sui laboratori designati dalle Regioni/Province autonome (PA).
Secondo il Comitato tecnico scientifico costituito presso il Dipartimento della Protezione Civile Nazionale della Presidenza del Consiglio (CTS), un elemento critico è rappresentato dalla ripetuta segnalazione di carenze nella disponibilità di reagenti necessari per l’esecuzione di questi test, che potrebbe in futuro acuirsi vista l’elevata domanda internazionale.
L’OMS sottolinea, inoltre, come vada preservata la capacità dei laboratori di effettuare analisi diagnostiche e attività di sorveglianza per altre malattie.
Secondo l’OMS, sebbene l’impiego di kit commerciali di diagnosi rapida virologica sia auspicabile e rappresenti un’esigenza in situazioni di emergenza come quella attuale, gli approcci diagnostici al momento tecnicamente più vantaggiosi, attendibili e disponibili rimangono quelli basati sul rilevamento del virus in secrezioni respiratorie attraverso metodi di RT-PCR per amplificazione di geni virali espressi durante l’infezione da SARS-CoV-2.
A tal proposito, sono stati messi a punto i test molecolari rapidi CE-IVD e/o EUA/FDA (Point of Care tests, POCT) basati sulla rilevazione dei geni virali direttamente nelle secrezioni respiratorie che permetterebbero di ottenere risultati in tempi brevi.
Secondo il CTS, questi test, in grado attualmente di processare peraltro solo pochi campioni contemporaneamente, potrebbero essere utili nei casi in cui la diagnosi di infezione da SARS-CoV-2 assuma carattere di urgenza.
I campioni biologici su cui effettuare la diagnosi SARS-CoV-2 devono essere manipolati in accordo alle normative di biocontenimento indicate dall’OMS3 per evitare rischi di contaminazione degli operatori e dell’ambiente. I test sierologici sono molto importanti nella ricerca e nella valutazione epidemiologica della circolazione virale. Diversamente, come attualmente anche l’OMS raccomanda, per il loro uso nell’attività diagnostica d’infezione in atto da SARS-CoV-2, necessitano di ulteriori evidenze sulle loro performance e utilità operativa. In particolare, i test rapidi basati sull’identificazione di anticorpi IgM e IgG specifici per la diagnosi di infezione da SARS-CoV-2, secondo il parere espresso dal CTS, non possono, allo stato attuale dell’evoluzione tecnologica, sostituire il test molecolare basato sull’identificazione di RNA virale dai tamponi nasofaringei secondo i protocolli indicati dall’OMS.
Il risultato qualitativo ottenuto su un singolo campione di siero non è sufficientemente attendibile per una valutazione diagnostica, in quanto la rilevazione della presenza degli anticorpi mediante l’utilizzo dei test rapidi non è comunque indicativo di un’infezione acuta in atto, e quindi della presenza di virus nel paziente e rischio associato a una sua diffusione nella comunità. Inoltre, per ragioni di possibile cross-reattività con altri patogeni affini come altri coronavirus umani, il rilevamento degli anticorpi potrebbe non essere specifico della infezione da SARS-CoV2. Infine, l’assenza di rilevamento di anticorpi (non ancora presenti nel sangue di un individuo per il ritardo che fisiologicamente connota una risposta umorale rispetto all’infezione virale) non esclude la possibilità di un’infezione in atto in fase precoce o asintomatica e relativo rischio di contagiosità dell’individuo.
L’esecuzione del test diagnostico va riservata prioritariamente ai casi clinici sintomatici/paucisintomatici e ai contatti a rischio familiari e/o residenziali sintomatici, focalizzando l’identificazione dei contatti a rischio nelle 48 ore precedenti all’inizio della sintomatologia del caso positivo o clinicamente sospetto così come indicato nella circolare n. 9774 del 20/03/2020.
L’esecuzione dei test va assicurata agli operatori sanitari e assimilati a maggior rischio, sulla base di una sua definizione operata dalle aziende sanitarie, tenute ad effettuarla quali datori di lavoro.
Qualora in aree con diffusa trasmissione di COVID-19 la capacità di laboratorio non consenta di effettuare le analisi diagnostiche previste dalla circolare n. 9774 del 20 marzo 2020, andrà valutata la possibilità di ampliare ulteriormente il numero di laboratori aggiuntivi identificati dalle Regioni/PA e coordinati dai laboratori di riferimento regionali, considerando la possibilità di
utilizzare laboratori mobili o drive-in clinics, consistenti in strutture per il prelievo di campioni attraverso il finestrino aperto dell’automobile su cui permane il paziente. Secondo la Commissione europea, queste strutture permettono di ridurre il rischio di infezione al personale sanitario o ad altri pazienti.
In caso di necessità, ad esempio per accumularsi di campioni da analizzare con ritardi nella risposta, carenza di reagenti, impossibilità di stoccaggio dei campioni in modo sicuro, sovraccarico lavorativo del personale di laboratorio, si raccomanda di applicare, nell’effettuazione dei test diagnostici, i criteri di priorità di seguito riportati, raccomandati dall’OMS e dalla EUCOMM e adattati alla situazione italiana:
– pazienti ospedalizzati con infezione acuta respiratoria grave (SARI), al fine di fornire indicazioni sulla gestione clinica, incluso l’eventuale isolamento del caso e l’uso di appropriati Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) come indicato nella circolare n. 5443 del 22 febbraio 2020;
– tutti i casi di infezione respiratoria acuta ospedalizzati o ricoverati nelle residenze sanitarie assistenziali e nelle altre strutture di lunga degenza, in considerazione del fatto che ivi risiedono i soggetti esposti al maggior rischio di sviluppare quadri gravi o fatali di COVID-19. Tale esecuzione è effettuata quale parte di un programma di controllo e prevenzione all’interno della strutture stesse e non può essere considerata come l’unica misura di controllo dell’infezione. Sulla base delle risultanze vengono adottate misure di controllo delle infezioni adeguate e DPI appropriati per proteggere sia le persone vulnerabili che il personale dedicato all’assistenza;
– operatori sanitari esposti a maggior rischio (compreso il personale dei servizi di soccorso ed emergenza, il personale ausiliario e i tecnici verificatori), per tutelare gli operatori sanitari e ridurre il rischio di trasmissione nosocomiale; operatori dei servizi pubblici essenziali sintomatici, anche affetti da lieve sintomatologia per decidere l’eventuale sospensione dal lavoro; operatori, anche asintomatici, delle RSA e altre strutture residenziali per anziani;
– persone a rischio di sviluppare una forma severa della malattia e fragili, come persone anziane con comorbidità quali malattie polmonari, tumori, malattie cerebrovascolari, insufficienza cardiaca, patologie renali, patologie epatiche, ipertensione, diabete e immunosoppressione con segni di malattia acuta respiratoria, che possono richiedere ospedalizzazione e cure ad alta intensità per COVID-19; ivi incluse le persone vulnerabili, quali le persone che risiedono in residenze per anziani, dovrebbero essere particolarmente fatti oggetto di attenzione;
– primi individui sintomatici all’interno di comunità chiuse per identificare rapidamente i focolai e garantire misure di contenimento. Se la capacità di esecuzione dei test è limitata, tutti gli altri individui che presentano sintomi possono essere considerati casi probabili e isolati senza test supplementari.
Nelle aree in cui vi è ancora una limitata trasmissione di SARS-CoV-2, se si dispone di risorse sufficienti, effettuare test diagnostici in tutti i pazienti con infezione respiratoria.
Per ottimizzare le risorse, la UECOMM raccomanda, inoltre, di:
– effettuare un unico tampone naso faringeo e orofaringeo per ogni paziente;
– effettuare un solo test da più tamponi di un singolo paziente riuniti in un solo saggio diagnostico;
– i pazienti che sono stati già confermati positivi non devono essere sottoposti ad ulteriori test diagnostici per COVID-19 fino al momento della guarigione clinica che deve essere supportata da assenza di sintomi e tampone naso-faringeo ripetuto due volte a distanza di almeno 24 ore e risultati negativi per la presenza di SARS-CoV-2 prima della dimissione;
– La presenza di un test indeterminato perché positività alla rilevazione di un solo target genico in presenza di sintomatologia caratteristica di COVID-19 va considerato come un caso di COVID-19
– non effettuare test in assenza di prescrizione medica od ospedaliera.
Aggiornamento delle indicazioni relative alla diagnosi di laboratorio
In considerazione della diffusione del SARS-CoV-2 sul territorio nazionale e dello stato di pandemia dichiarato ufficialmente dall’OMS in data 11/03/2020, in base alle recenti indicazioni dell’ECDC e successivamente dell’OMS riguardanti la diagnostica di laboratorio, si stabilisce quanto segue:
– i laboratori di riferimento regionali devono svolgere funzione di coordinamento per i labo-ratori aggiuntivi identificati dalle regioni per effettuare la diagnosi SARS-CoV-2, fornendo il supporto e le indicazioni necessarie secondo specifici piani regionali. Quale criterio per la valutazione delle capacità diagnostiche per infezione da COVID-19 dei nuovi laboratori ar-ruolati dalle regioni si ritiene sufficiente un riscontro dei risultati di diagnosi riguardanti i loro primi 5 campioni positivi e 10 campioni negativi con quanto rilevato presso i laboratori di riferimento regionali. L’elenco aggiornato dei laboratori che possono effettuare la diagnosi molecolare su campioni clinici respiratori secondo protocolli specifici di Real Time PCR per SARS-CoV-2 indicati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità;
– laddove vi sia ancora una limitata trasmissione di COVID-19, la conferma della diagnosi di campioni positivi può essere effettuata dallo stesso laboratorio che esegue la diagnosi SARS-CoV-2 mediante un test RT-PCR che utilizzi un secondo gene target di SARS-CoV-2;
– In aree con diffusa trasmissione COVID-19, è considerata sufficiente quale diagnosi di labo-ratorio la positività al test RT-PCR rilevata su un singolo gene target di SARS-CoV-2. I casi considerati indeterminati per positività ad un solo gene target in presenza di sintomatologia vanno considerati confermati in laboratorio;
– Viene richiesto il solo invio di un numero rappresentativo di campioni clinici al Laboratorio di Riferimento Nazionale in ISS, previo accordo, al fine di monitorare l’epidemiologia mo-lecolare di SARS-CoV-2;
– Tutti i campioni risultati positivi SARS-CoV-2 in pazienti deceduti devono essere conservati congelati a -80°C presso la struttura che effettua il prelievo e/o la diagnosi di laboratorio e inviati successivamente al Laboratorio di Riferimento Nazionale in ISS su espressa richiesta dello stesso.
Si ribadisce, inoltre, che nei laboratori autorizzati per le analisi dei tamponi, la presentazione di campioni afferenti a personale sanitario dovrà ottenere priorità assoluta e la comunicazione del risultato dovrà avvenire in un arco di tempo massimo di 36 ore.
Il contenuto della presente circolare potrà essere aggiornato in base all’evoluzione della situazione epidemiologica e delle conoscenze scientifiche disponibili. Si invita a voler dare la massima diffusione alla presente nota circolare ai servizi ed ai soggetti interessati.
Pur tra tante incertezze ed un evitabile ritardo si sta correggendo il tiro verso una risposta più organica ed efficace alla lotta al virus che è soprattutto una lotta alla vita delle persone e all’economia del paese.
#andiamoalmareanchesepioverà
Per concludere l’intervista al Sindaco di Marsicovetere Marco Zipparri:
L’ultimo video-messaggio del Presidente di regione Vito Bardi:
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